职工医保门诊特定项目、门诊慢性病和城乡居民医保门诊特定项目、“两病”办理指南

一、办理条件及病种范围

（一）职工医保：

1、门诊特定项目：

符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目称门诊特定项目（以下简称“门特”）。

门特包含范围为以下6种：

（1）尿毒症患者透析；

（2）器官移植患者的抗排异治疗(包括肾、肺、肝、心移植，需长期服用抗排异药物)；

（3）恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗；

（4）恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗；

（5）重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）；

（6）血友病。

2、门诊慢性病：

我市可以享受门诊补助的慢性病（以下简称“门慢”）共有37种，在补助待遇上分为三类。其中一类门诊慢性病补助额度最高，二类居中，三类次之。具体如下：

（1）一类门诊慢性病：1)慢性活动性肝炎；2)肝硬化失代偿；3)慢性肾功能不全（非透析治疗）；4)肾病综合征；5)再生障碍性贫血；6)系统性红斑狼疮；7)肝豆状核变性；

    （2）二类门诊慢性病：8)结核病（活动期）；9)糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；10)慢性心功能不全；11)病态窦房结综合征；12)冠心病（心肌梗塞）；13)高血压病（Ⅲ期）；14)慢性肺源性心脏病；15)多发性大动脉炎； 16)慢性支气管炎伴肺气肿；17)支气管哮喘；18)支气管扩张症；19)消化性溃疡；20)溃疡性结肠炎；21)慢性肾小球肾炎；22)类风湿关节炎；23)皮肌炎和/或多发性肌炎；24)系统性硬皮病；25)帕金森病；26)重症肌无力；27)抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；

（3）三类门诊慢性病：28)糖尿病；29)冠心病（心绞痛）；30)高血压病（Ⅱ期）；31)甲状腺功能亢进症；32)白塞病；33)骨关节炎；34)脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；35)癫痫；36)前列腺增生；37)强直性脊柱炎。

（二）城乡居民医保门诊特定项目：

1、门诊特定项目包含范围为以下16种：

1)尿毒症透析；2)器官移植（肝、肾、心、肺）的抗排异治疗；3)恶性肿瘤放疗化疗介入治疗；4)血友病；5)白血病；6)重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症，下同）；7)难治性肾病综合症；8)系统性红斑狼疮；9)重型β-地中海贫血；10)恶性淋巴瘤；11)再生障碍性贫血；12)慢性活动性肝炎；13)肝硬化失代偿；14)慢性肾功能不全（非透析治疗）；15)肝豆状核变性；16)巩固期精神病。

2、门慢“两病”包括糖尿病和高血压

二、办理事项

职工门诊特定项目、门诊慢性病、居民医保门诊特定项目

（一）评估申请：丰县人民医院门特门慢评估登记处（医保办隔壁）。评估现场：丰县人民医院体检中心三楼门特门慢评估办公室。

（二）结果查询：门特评估结果自现场评估后5个工作日后发布，门慢评估结果自现场评估后15个工作日后发布，请到门特门慢评估登记处查询。（三）参保人员可通过“徐州医疗保险”微信公众号查询门诊慢性病评估标准和用药目录。

（四）待遇享受：参保人员在评估结果发布后即可享受门特、门慢待遇。

三、待遇补助

（一）职工医保。

1、门特待遇：

（1）门诊特定项目起付标准1000元，按照住院待遇予以补助。一个统筹年度内，尿毒症患者透析、器官移植患者的抗排异治疗刷卡结算最高支付限额为13万元，超出的费用手工结算；恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗统筹基金最高支付限额为1万元；恶性肿瘤非放疗、化疗、介入治疗最高支付限额为4000元；血友病最高支付限额为1万元。重症精神病实行按病种收付费，结算标准为每人每月300元，由医保基金全额支付，个人无自付；不具备执行按病种收付费条件的，可按项目支付，一个统筹年度基金最高支付限额为6000元。

职工基本医疗保险门特待遇

（2）同时患两种及两种以上门诊特定项目疾病患者，在上述单一病种统筹基金最高补助限额的基础上，最高补助限额再增加3000元。

（3）普通门诊统筹和门诊特定项目待遇就高不就低，不得同时享受。

（4）门诊特定项目和门诊慢性病待遇可以同时享受，起付标准和基金支付分别计算。同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围的，按照门诊特定项目享受待遇。

2、门慢待遇：（1）门诊慢性病分为一类、二类、三类。除普通门诊统筹基金支付范围外，将符合范围的治疗该种慢性病的乙类药品纳入门诊慢性病基金支付范围。

（2）门诊慢性病起付标准为1000元，低保、特困、重残、70周岁以上（含70周岁）退休人员按50%的执行，起付标准为500元。69周岁以下（含69周岁）退休参保人员按65%执行，起付标准为650元。

（3）基金支付比例同普通门诊统筹。参保人员在实行基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构（含爱心医院）就医，超过起付标准所发生的政策范围内费用，门诊统筹基金按75%的比例予以补助；在其他基层医疗机构和A级定点零售药店，按70%补助；在二级医院（含县级医院，下同），按60%补助；在三级医院，按50%补助。低保、特困、重残、70周岁以上（含70周岁）退休人员，在上述比例基础上提高10个百分点；69周岁以下（含69周岁）退休参保人员提高5个百分点。

（4）一个统筹年度内，一类、二类、三类门诊慢性病最高补助限额分别为2500元、2000元、1500元。

同时通过上述两种及两种以上慢性病评估的参保人员，在享受单病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患另一病种统筹基金最高补助限额的60%进行再补助。

患两种及以上疾病共有下列6种情况：

（二）居民医保。

1、门特待遇：

门诊特定项目起付标准为1700元。

城乡居民基本医疗保险门特待遇

同时患上述两种及两种以上门特病种的参保人员，在享受一个病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额的60%进行再补助。

2、“两病”待遇

一个统筹年度 内,对“两病”患者在基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用和普通门诊统筹范围内的医疗费用,门诊统筹起付标准为 200 元,基金支付比例为 50%,最高支付限额为1OOO元 。同时患有“两病”的参保患者,一个统筹年度统筹基金最高支付限额为 12OO 元

四、选择定点单位

享受职工医保门特门慢、居民医保门特待遇人员需选择定点单位，定点单位一经选定，在一个统筹年度内原则上不予变更。如不需变更，系统将默认上年度选择的定点单位。

（一）职工医保。

凭社保卡或身份证办理，代办人需提供双方社保卡或身份证；

1、办理登记：丰县人民医院门特门慢评估登记处（医保办隔壁）。评估现场：丰县人民医院体检中心三楼门特门慢评估办公室。

2、享受门诊特定项目的参保人员可选择2家定点医疗机构（其中1家为基层定点医疗机构）就医。专科医疗机构的专科门诊、中医医院不需选择。

3、享受医保门诊慢性病待遇参保人员应选择1家定点基层医疗机构、2家二级或三级定点医院就医以及1家B级定点零售药店购药。专科医疗机构的专科门诊、中医医疗机构和A级药店不需要选择。在选择的定点单位就医购药，其产生的费用按规定计入门诊慢性病起付标准。当统筹年度内就医购药的费用超过起付标准后，只有在选定的定点医疗机构继续发生的医疗费用，才能由门诊统筹基金按规定给予补助。

4、在选择之外的其他定点单位就医购药的费用只能使用个人账户资金和现金支付，发生的费用不累计起付标准，不享受统筹基金支付的门诊待遇。

（二）居民医保。

凭社保卡或身份证办理，代办人需提供双方社保卡或身份证；

1、办理登记：丰县人民医院外科楼二楼医保办公室。

2、享受门特待遇的参保人员，可选择1家本统筹区内二级以上（含二级）定点医疗机构和1家基层定点医疗机构就医，方可享受门特待遇。

3、享受门慢“两病”待遇的参保人员，可选择1家基层定点医疗机构，方可享受用药待遇。